Le Consortium pour la promotion des communautés en santé, financé par le ministère de la Promotion de la santé dans le cadre de l’approche ontarienne des Communautés en santé, aide les groupes, les organisations et les partenariats communautaires à créer des Communautés en santé partout en Ontario.

• Nexus Santé

• L'Association pour la santé publique de l'Ontario

• Coalition des communautés en santé de l’Ontario (CCSO)

• Parent Action on Drugs (PAD)

To access the English form please go to http://www.ohcc-ccso.ca/en/consortium-service-request-form

Date : *

Year1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050

Monthjanv.févr.marsavr.maijuinjuill.aoûtsept.oct.nov.déc.

Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Prénom : *

Nom : *

Poste :

Organisme : *

Adresse : *

Ville : *

Province : *

Code postal : *

Numéro de téléphone  : *

Courriel : *

Laquelle parmi les situations suivantes s’applique à vous? :

Je fais partie d’un Partenariat de communautés en santé désigné.

Je représente une organisation communautaire ou une collaboration régionale ou locale.

Avez-vous communiqué avec un consultant ou consultante du Consortium au sujet de ce service? :

Oui

Non

Si oui, quel est son nom? :

Veuillez dresser une liste des facteurs de risques associés à votre initiative (le cas échéant). :

Alimentation saine

Activité physique, sports et loisirs

Usage du tabac et exposition au tabac

Prévention des blessures

Santé mentale

Abus d’alcool ou d’autres drogues

Veuillez fournir une brève description de vos besoins et de vos attentes en regard des services de la Coalition des communautés en santé. : *

Quand aimeriez vous recevoir ce service?  : *

Où aimeriez vous recevoir ce service?  : *

Commentaires :

CAPTCHA

This question is for testing whether you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

What code is in the image? : *

Enter the characters shown in the image.